Số 331Quản lý Rủi ro

Nhà máy hoá chất Arkema Crosby (Texas, 2017): lũ bão Harvey vô hiệu hoá mọi lớp bảo vệ cùng lúc

Nhà máy chứa peroxide hữu cơ phải được làm lạnh liên tục. Khi bão Harvey gây lũ vượt mức 500 năm, điện lưới, máy phát dự phòng và hệ thống làm lạnh đều hỏng vì cùng một nguyên nhân; chín xe container hoá chất lần lượt bốc cháy. CSB chỉ ra phân tích nguy hại không xét lũ lụt, dù nhà máy nằm trong vùng ngập và đơn vị bảo hiểm đã cảnh báo. Bài học về rủi ro thiên tai cực đoan và hỏng hóc theo nguyên nhân chung.

Nguyễn Thu Hà, PMP

02/04/2026

4 phút đọc 0

Bình luận0

Bối cảnh thực tế

Nhà máy Arkema ở Crosby, gần Houston, sản xuất peroxide hữu cơ — hoá chất sẽ tự phân huỷ và bốc cháy nếu không được giữ lạnh. Cuối tháng 8/2017, bão Harvey đổ xuống Texas lượng mưa kỷ lục; trạm đo tại nhà máy ghi nhận hơn 39 inch (khoảng 1 m) mưa.

Theo báo cáo cuối của Uỷ ban An toàn Hoá chất Mỹ (CSB, 2018):

Nhà máy nằm trong vùng ngập lũ 100 năm và 500 năm. Nước lũ vượt cao trình thiết kế của thiết bị, làm mất điện lưới, máy phát dự phòng và hệ thống làm lạnh peroxide — các lớp bảo vệ hỏng do cùng một nguyên nhân.
Nhân viên chuyển sản phẩm sang các xe container lạnh dự phòng; ba xe không di chuyển được, bị ngập và mất làm lạnh. Ngày 31/8/2017 xe đầu tiên bốc cháy; một đám cháy thứ hai và một đợt đốt có kiểm soát sau đó thiêu rụi thêm tám xe, tổng cộng hơn 350.000 pound peroxide hữu cơ bị cháy.
Vùng sơ tán bán kính 1,5 dặm (khoảng 2,4 km) được lập; hơn 200 hộ dân không thể về nhà trong một tuần. Quốc lộ 90 cắt qua vùng sơ tán vẫn mở, 21 người phải đi khám vì phơi nhiễm khói.
Phân tích nguy hại quy trình (PHA) cho kho lạnh không ghi nhận rủi ro lũ. Báo cáo tháng 9/2016 của đơn vị bảo hiểm FM Global đã chỉ ra rủi ro ngập, nhưng nhân viên nhà máy, trừ một cựu quản lý, dường như không biết.
Nhân viên lâu năm chưa từng thấy nước lên quá khoảng 0,6 m, nên lũ ngập hệ thống an toàn không được coi là rủi ro đáng kể; Harvey gây ngập hơn 1,5 m ở một số khu vực.

Phân tích nguyên nhân theo chuẩn PMP

Hỏng hóc theo nguyên nhân chung vô hiệu hoá dự phòng
Điện lưới, máy phát dự phòng và xe làm lạnh đều đặt ở cao trình mà nước lũ chạm tới. Nhiều lớp bảo vệ chỉ có ý nghĩa khi chúng độc lập; phân tích rủi ro cần tìm các nguyên nhân chung (common cause) có thể làm hỏng tất cả cùng lúc.
Đánh giá xác suất dựa vào trí nhớ thay vì dữ liệu
Nhân viên ước lượng rủi ro theo kinh nghiệm cá nhân về các trận lũ trước. Phân tích định lượng rủi ro (Perform Quantitative Risk Analysis) cần dùng dữ liệu khách quan như bản đồ ngập lũ, số liệu trạm đo và xu hướng khí hậu.

Nhà máy hoá chất Arkema Crosby (Texas, 2017): lũ bão Harvey vô hiệu hoá mọi lớp bảo vệ cùng lúc

Bối cảnh thực tế

Phân tích nguyên nhân theo chuẩn PMP

Hỏng hóc theo nguyên nhân chung vô hiệu hoá dự phòng

Đánh giá xác suất dựa vào trí nhớ thay vì dữ liệu

Thông tin rủi ro có sẵn nhưng không đến nhóm phân tích

Kế hoạch ứng phó chưa tính kịch bản vượt thiết kế

Lẽ ra PM nên làm gì

Bước 1: Đưa bản đồ ngập lũ và cảnh báo bảo hiểm vào phân tích nguy hại

Bước 2: Đặt điểm kích hoạt leo thang theo mực nước

Bước 3: Tách độc lập các lớp bảo vệ

Bước 4: Phối hợp kế hoạch sơ tán với chính quyền

PM Takeaway (Bài học rút ra)

Nguồn tham khảo

Trắc nghiệm tình huống PMP

Nếu là quản lý nhà máy Arkema ngày 27/8/2017, khi nước bắt đầu ngập khu vực và dự báo còn mưa nhiều ngày, bạn chọn hướng nào?

Tình huống này hữu ích với bạn?

Bình luận (0)