Vấn đề lặp lại mỗi lần mà chưa gây hậu quả: nhận diện rủi ro từ tín hiệu yếu và hiện tượng bình thường hoá sai lệch

Hai thảm hoạ, một cơ chế

Challenger (1986)

Ngày 28/01/1986, tàu con thoi Challenger vỡ tan ngay sau khi phóng, bảy phi hành gia thiệt mạng. Nguyên nhân kỹ thuật là gioăng chữ O (O-ring) ở mối nối của tên lửa đẩy nhiên liệu rắn bên phải không làm kín được, trong điều kiện nhiệt độ thấp kỷ lục vào buổi sáng phóng.

Ủy ban Rogers, cơ quan điều tra độc lập, kết luận rằng quyết định phóng có sai sót. Những người ra quyết định cuối cùng không biết về lịch sử các sự cố với gioăng chữ O, không biết khuyến nghị ban đầu của nhà thầu Morton Thiokol phản đối phóng dưới 53°F, và không biết các kỹ sư vẫn tiếp tục phản đối sau khi lãnh đạo nhà thầu đổi ý theo sức ép của khách hàng. Ủy ban nhận định cơ cấu quản lý đã để các vấn đề an toàn bay đi vòng qua các nhà quản lý then chốt.

Columbia (2003)

Ngày 01/02/2003, tàu Columbia vỡ khi trở lại khí quyển. Ủy ban Điều tra Tai nạn Columbia (CAIB) xác định: khoảng 82 giây sau khi phóng, một mảnh bọt cách nhiệt lớn rơi khỏi thùng nhiên liệu ngoài và va vào mép trước cánh trái, làm hỏng lớp bảo vệ nhiệt.

Điều đáng chú ý nhất không nằm ở phần cứng. CAIB chỉ ra rằng việc bọt cách nhiệt rơi đã xảy ra trong các chuyến bay trước và dần được quản lý chấp nhận như một rủi ro bình thường. CAIB đưa ra 29 khuyến nghị vào tháng 8/2003.

Bình thường hoá sai lệch

Nhà xã hội học Diane Vaughan, khi nghiên cứu Challenger, đặt tên cho cơ chế này là bình thường hoá sai lệch (normalization of deviance): những thực hành không an toàn dần trở thành chấp nhận được trong văn hoá tổ chức, vì chúng chưa gây ra thảm hoạ ngay lập tức. Thảm hoạ thường có một thời kỳ "ủ bệnh" dài với các tín hiệu cảnh báo bị hiểu sai, bỏ qua hoặc không ai thấy.

Cơ chế diễn ra theo vòng: sai lệch xuất hiện → không có hậu quả → được giải thích là "trong giới hạn chấp nhận" → lần sau xuất hiện lại, giới hạn đã được nới → và cứ thế.

Tại sao đây là vấn đề nhận diện rủi ro

Trong cả hai trường hợp, thông tin đã tồn tại trong tổ chức. Vấn đề là nó không được nhận diện như một rủi ro cần quản lý — nó bị xếp vào loại "chuyện thường ngày".

Đây là điểm mù khó nhất của quy trình Identify Risks: các kỹ thuật như brainstorming hay checklist giúp tìm rủi ro mới, nhưng không tự động giúp nhận ra rủi ro quen thuộc tới mức không ai còn coi là rủi ro.

Hiện tượng này trong dự án thường ngày

Các ví dụ dưới đây là giả định, dùng để minh hoạ.