Sau động đất 9,0 độ và sóng thần ngày 11/03/2011, nhà máy điện hạt nhân Fukushima Daiichi mất nguồn điện làm mát, dẫn tới sự cố cấp 7 và hơn 164.000 người phải sơ tán. Uỷ ban điều tra độc lập của Quốc hội Nhật Bản kết luận đây là thảm hoạ do con người. Phân tích các cảnh báo không được hành động và rủi ro tương quan của hệ thống dự phòng.
NAIIC nêu các yếu tố văn hoá như tâm lý phục tùng và ngại đặt câu hỏi với cấp trên. Khi giả định an toàn trở thành điều không thể bàn cãi, các kỹ thuật như phân tích giả định và lấy ý kiến chuyên gia độc lập không còn phát huy tác dụng.
Thiết lập quy định: mọi thông tin làm tăng ước tính tác động vượt mức thiết kế phải được đưa vào phân tích lại trong thời hạn xác định và báo cáo lên cấp có thẩm quyền.
Rà soát các nguyên nhân chung có thể vô hiệu hoá đồng thời nhiều lớp bảo vệ (vị trí, nguồn cấp, nhà cung cấp), rồi phân tán vị trí và đa dạng hoá loại thiết bị dự phòng.
Gắn mỗi mức chênh lệch giữa đánh giá mới và mức thiết kế với hành động cụ thể:
Đánh giá mới vẫn dưới mức thiết kế có biên an toàn: cập nhật risk register, tiếp tục giám sát.
Biên an toàn bị thu hẹp: lập kế hoạch giảm nhẹ có ngân sách, chủ sở hữu và hạn chót.
Leo thang ngay lên cấp quản trị cao nhất và cơ quan quản lý; triển khai biện pháp tạm thời trong lúc chờ giải pháp lâu dài.
Đảm bảo bộ phận đánh giá và cơ quan giám sát độc lập với bộ phận hưởng lợi từ việc chấp nhận rủi ro; mọi quyết định chấp nhận rủi ro phải được ghi lại cùng lý do.
Khuyến khích và bảo vệ người nêu lo ngại an toàn; dùng kỹ thuật như phản biện có cấu trúc để kiểm tra các giả định quan trọng.
Một đánh giá rủi ro không dẫn đến hành động thì không có giá trị bảo vệ. PM phải đảm bảo thông tin bất lợi luôn có đường đi tới người ra quyết định, và kiểm tra rằng các lớp dự phòng không cùng chung một điểm yếu.
Bạn chọn phương án nào?