Hai tai nạn Lion Air 610 (2018) và Ethiopian Airlines 302 (2019) làm 346 người thiệt mạng, liên quan hệ thống MCAS dựa vào một cảm biến góc tấn duy nhất. Phân tích từ báo cáo Quốc hội Mỹ: áp lực tiến độ, giả định sai, che giấu thông tin và giám sát chất lượng bị xung đột lợi ích.
Một hệ thống có thẩm quyền điều khiển lớn lại phụ thuộc một cảm biến duy nhất. FMEA đúng nghĩa phải chỉ ra rằng hỏng một cảm biến có thể dẫn tới hậu quả nghiêm trọng nhất, và yêu cầu dư thừa (redundancy) hoặc giới hạn thẩm quyền.
Theo báo cáo, cơ chế ủy quyền chứng nhận (ODA) khiến nhân viên của chính nhà sản xuất thực hiện nhiều phần giám sát thay cơ quan quản lý, và có trường hợp ý kiến chuyên môn bị cấp quản lý gạt đi. Kiểm toán chất lượng chỉ có giá trị khi người kiểm toán độc lập với áp lực tiến độ.
Báo cáo chỉ ra thông tin quan trọng bị giữ lại với cơ quan quản lý, khách hàng và phi công. Theo Bộ quy tắc đạo đức PMI, trung thực và minh bạch là chuẩn mực bắt buộc; chất lượng không thể tồn tại trong một tổ chức coi tin xấu là thứ cần giấu.
Trong kế hoạch quản lý chất lượng, liệt kê các yêu cầu an toàn mà mọi thay đổi tiến độ/chi phí không được phép vi phạm; mọi đề xuất chạm vào chúng phải qua hội đồng kiểm soát thay đổi có chuyên gia an toàn độc lập.
Áp dụng cho mọi chức năng có quyền can thiệp vào điều khiển:
Hỏng một cảm biến không được dẫn đến hậu quả nghiêm trọng; cần dữ liệu từ nhiều nguồn đối chiếu.
Thời gian phản ứng giả định phải được đo trên mô phỏng với người vận hành thật.
Chức năng và cách vô hiệu hoá phải có trong tài liệu và chương trình đào tạo.
Người đánh giá an toàn báo cáo theo tuyến độc lập với quản lý dự án và có quyền dừng phát hành; ý kiến bất đồng chuyên môn phải được ghi nhận và giải quyết chính thức.
Thiết lập cơ chế để kỹ sư nêu lo ngại mà không sợ ảnh hưởng sự nghiệp; theo dõi từng lo ngại đến khi đóng có bằng chứng.
Thông tin về khiếm khuyết đã biết (như cảnh báo không hoạt động) phải được công bố kịp thời cho cơ quan quản lý và khách hàng, kèm kế hoạch khắc phục.
Khi áp lực tiến độ được phép định nghĩa lại thế nào là "đủ an toàn", mọi quy trình chất lượng chỉ còn là hình thức. PM phải bảo vệ những yêu cầu chất lượng không thương lượng, xác nhận giả định với người dùng thật và giữ cho tiếng nói chuyên môn độc lập không bị dập tắt.
Bạn chọn phương án nào?