Formosa Hà Tĩnh (2016): sự cố trong vận hành thử nghiệm gây hải sản chết hàng loạt ở bốn tỉnh miền Trung
Tháng 4/2016, cá chết hàng loạt dọc bờ biển Hà Tĩnh, Quảng Bình, Quảng Trị và Thừa Thiên Huế. Cơ quan chức năng kết luận nguồn thải chứa phenol, xyanua từ Formosa Hà Tĩnh trong giai đoạn thi công, vận hành thử nghiệm; doanh nghiệp nhận trách nhiệm và cam kết bồi thường khoảng 500 triệu USD. Bài học về quản lý rủi ro giai đoạn chạy thử, thay đổi công nghệ không phép và kiểm soát nhà thầu.
Bối cảnh thực tế
Khu liên hợp gang thép Formosa Hà Tĩnh ở khu kinh tế Vũng Áng là một trong những dự án vốn đầu tư nước ngoài lớn nhất Việt Nam. Đầu tháng 4/2016, khi nhà máy đang thi công và vận hành thử nghiệm, cá và hải sản tầng đáy chết dạt vào bờ biển bốn tỉnh miền Trung, ảnh hưởng nặng nề đến ngư dân, nuôi trồng thuỷ sản và du lịch.
Theo thông cáo của Chính phủ (30/6/2016) và phát biểu của Bộ trưởng Tài nguyên và Môi trường:
- Nguồn thải từ khu vực Vũng Áng chứa phenol, xyanua và hydroxit sắt tạo phức hỗn hợp nặng hơn nước biển, trôi theo hải lưu từ bắc xuống nam, gây chết hải sản, nhất là ở tầng đáy.
- Kết luận chỉ ra các vi phạm và sự cố trong quá trình thi công, vận hành thử nghiệm khiến nước thải chưa xử lý đạt chuẩn bị xả ra biển. Theo Bộ trưởng, một sự cố điện đã làm hệ thống xử lý sinh học nước thải ngừng hoạt động.
- Đoàn kiểm tra phát hiện 53 vi phạm trong thiết kế, thi công và vận hành; nghiêm trọng nhất là tự ý chuyển công nghệ dập cốc từ khô sang ướt — công nghệ phát sinh nhiều chất thải hơn — và vận hành thử trước khi cơ quan nhà nước kiểm tra, chấp thuận.
- Ngày 28/6/2016, Formosa Hà Tĩnh ký văn bản nhận trách nhiệm, xin lỗi và cam kết bồi thường khoảng 11.500 tỷ đồng (khoảng 500 triệu USD) cho thiệt hại kinh tế, chuyển đổi nghề và phục hồi môi trường biển.
- Việc điều tra huy động đoàn liên ngành khoảng 70 người, khoảng 100 nhà khoa học trong nước và chuyên gia nhiều nước; hơn 400 ha rạn san hô bị ảnh hưởng.
Phân tích nguyên nhân theo chuẩn PMP
Giai đoạn chạy thử là đỉnh rủi ro nhưng bị quản lý lỏng
Vận hành thử nghiệm (commissioning) là lúc thiết bị, quy trình và con người lần đầu chạy cùng nhau, xác suất sự cố cao nhất. Kế hoạch quản lý rủi ro cần có biện pháp riêng cho giai đoạn này: giới hạn công suất, giám sát xả thải liên tục và điều kiện dừng.
Thiếu lớp bảo vệ khi hệ thống xử lý chính hỏng
Khi hệ thống xử lý sinh học ngừng, nước thải vẫn ra biển. Một kế hoạch dự phòng (contingency) tối thiểu là hồ chứa sự cố hoặc tự động khoá cửa xả khi chỉ tiêu vượt ngưỡng — một ứng phó loại bỏ (avoid) đường đi của rủi ro.
Thay đổi công nghệ không qua kiểm soát thay đổi
Tự ý đổi công nghệ dập cốc so với hồ sơ được duyệt làm thay đổi hồ sơ rủi ro môi trường mà cơ quan quản lý không được đánh giá. Mọi thay đổi đường cơ sở kỹ thuật ảnh hưởng đến cam kết pháp lý phải qua kiểm soát thay đổi và phê duyệt.
Rủi ro từ chuỗi nhà thầu
Hệ thống xử lý nước thải do các nhà thầu phụ chuyển giao công nghệ, lắp đặt và vận hành. Khi rủi ro nằm ở nhà thầu, chủ đầu tư vẫn là chủ sở hữu rủi ro cuối cùng và phải giám sát năng lực, quy trình của họ.
Lẽ ra PM nên làm gì
- 1
Bước 1: Lập kế hoạch rủi ro riêng cho vận hành thử
Xác định kịch bản hỏng hệ thống xử lý, nguồn điện, đường ống; mỗi kịch bản có chủ sở hữu, biện pháp và người có quyền dừng.
- 2
Bước 2: Đặt ngưỡng tự động cho xả thải
Gắn quyết định xả với dữ liệu quan trắc liên tục:
- Được xả
Các chỉ tiêu quan trắc tự động trong giới hạn; hệ thống xử lý hoạt động bình thường.
- Chuyển hồ sự cố
Một chỉ tiêu tiến gần ngưỡng hoặc hệ thống xử lý gián đoạn: chuyển dòng thải vào hồ chứa sự cố, báo cáo ngay.
- Dừng sản xuất
Chỉ tiêu vượt ngưỡng hoặc mất giám sát: khoá cửa xả, dừng các công đoạn phát sinh thải, thông báo cơ quan quản lý.
- Được xả
- 3
Bước 3: Không vận hành khi chưa được chấp thuận
Đưa kiểm tra, chấp thuận của cơ quan nhà nước thành mốc bắt buộc trên lịch trình trước mọi bước chạy thử có phát thải.
- 4
Bước 4: Kiểm soát rủi ro nhà thầu
Yêu cầu nhà thầu hệ thống môi trường có quy trình vận hành, đào tạo và báo cáo sự cố theo chuẩn của chủ đầu tư; kiểm tra độc lập trước khi bàn giao.
PM Takeaway (Bài học rút ra)
Giai đoạn chạy thử thường được xem là "gần xong", nhưng lại là lúc rủi ro cao nhất. Với rủi ro có hậu quả không thể đảo ngược đối với cộng đồng, hãy thiết kế để hệ thống tự dừng khi lớp bảo vệ chính hỏng, và không để bất kỳ thay đổi công nghệ nào đi qua mà không được đánh giá lại.
Nguồn tham khảo
Trắc nghiệm tình huống PMP
Câu 1/1Bạn chọn phương án nào?
Nếu là giám đốc dự án Formosa Hà Tĩnh khi hệ thống xử lý nước thải gặp sự cố điện trong lúc chạy thử, bạn chọn hướng nào?
Tình huống này hữu ích với bạn?
Bình luận (0)
Tình huống cùng lĩnh vực
SolarWinds Orion (2020): khi chính bản cập nhật phần mềm tin cậy trở thành vũ khí xâm nhập hàng nghìn tổ chức
Kẻ tấn công cài mã độc vào quy trình build của SolarWinds, khiến các bản cập nhật Orion từ tháng 3 đến tháng 6/2020 mang theo cửa hậu; khoảng 18.000 khách hàng tải về. Vụ việc chỉ lộ ra khi FireEye điều tra vụ xâm nhập chính mình. Phân tích dưới góc nhìn rủi ro: tài sản nào cần được bảo vệ như "sản phẩm", và vì sao rủi ro phần mềm bên thứ ba phải nằm trong sổ đăng ký rủi ro của người mua lẫn người bán.
Target 2013: kẻ tấn công vào mạng qua nhà thầu điều hoà, cảnh báo của hệ thống phát hiện xâm nhập không ai xử lý
Cuối năm 2013, tin tặc đánh cắp thông tin khoảng 40 triệu tài khoản thẻ và dữ liệu cá nhân của tới 70 triệu khách hàng Target. Báo cáo của Uỷ ban Thương mại Thượng viện Mỹ cho thấy điểm vào là tài khoản của một nhà thầu điều hoà, mạng không được phân tách và các cảnh báo không được hành động. Phân tích dưới góc nhìn rủi ro: nhận diện, đánh giá và ứng phó rủi ro từ bên thứ ba.
Log4Shell (2021): một thư viện nguồn mở do tình nguyện viên duy trì và cuộc chạy đua tìm xem "mình đang dùng nó ở đâu"
Lỗ hổng CVE-2021-44228 trong thư viện ghi nhật ký Log4j có điểm CVSS 10, tồn tại từ năm 2013 và ảnh hưởng 93% môi trường đám mây doanh nghiệp theo khảo sát của Wiz và EY. Hội đồng Rà soát An toàn Mạng Mỹ gọi đây là lỗ hổng "đặc hữu". Bài học rủi ro: không có bản kê thành phần phần mềm thì không thể ứng phó nhanh, và phụ thuộc nguồn mở cần được quản lý như phụ thuộc nhà cung cấp.