Bệnh viện Nhi Edinburgh (2012–2021): một dòng sao chép sai trong bảng yêu cầu thông gió khiến bệnh viện 150 triệu bảng bị hoãn mở cửa gần hai năm
Bệnh viện Nhi mới ở Edinburgh (Scotland) bị chính phủ dừng mở cửa vào mùa hè 2019, chỉ vài ngày trước khi đón bệnh nhân, vì hệ thống thông gió khu hồi sức tích cực không đạt chuẩn. Kiểm toán độc lập tìm ra nguồn gốc: bảng yêu cầu kỹ thuật lập năm 2012 ghi 4 lần trao đổi khí mỗi giờ thay vì 10. Lỗi đi qua đấu thầu, thiết kế, thi công và nghiệm thu mà không ai phát hiện; sửa chữa tốn khoảng 16 triệu bảng.
Bối cảnh thực tế
Bệnh viện Nhi và Thanh thiếu niên Hoàng gia (Royal Hospital for Children and Young People) ở Edinburgh được xây để thay cơ sở cũ, gom thêm khoa thần kinh lâm sàng và dịch vụ sức khoẻ tâm thần trẻ em. Dự án được phê duyệt năm 2012, khởi công tháng 2/2015, chi phí xây dựng khoảng 150 triệu bảng, theo mô hình hợp tác công – tư phi lợi nhuận của Scotland.
Theo đánh giá độc lập của hãng kiểm toán Grant Thornton (do cơ quan y tế NHS Lothian thuê) được báo chí đưa tin tháng 8/2020:
- Mùa hè 2019, Chính phủ Scotland dừng việc mở cửa chỉ vài ngày trước khi những bệnh nhân đầu tiên được chuyển sang, sau khi kiểm tra độc lập phát hiện thông gió khu hồi sức tích cực không đạt chuẩn.
- Gốc rễ là “ma trận môi trường” (environmental matrix) — bảng tính lập năm 2012 quy định thông số kỹ thuật cho từng phòng. Tiêu chí thông gió của phòng bệnh 4 giường thông thường bị sao chép sang các phòng hồi sức: 4 lần trao đổi khí mỗi giờ, trong khi yêu cầu là 10.
- Năm 2013, trong đấu thầu, một nhà thầu nộp bảng ma trận đã sửa đúng thông số nhưng không đặt câu hỏi về sự khác biệt; các bên tư vấn độc lập cũng không phát hiện.
- Lỗi chỉ lộ ra sau khi bệnh viện đã bàn giao cho NHS Lothian. Từ khi bàn giao, NHS Lothian phải trả khoảng 1,4 triệu bảng mỗi tháng cho đối tác tư nhân dù bệnh viện chưa hoạt động; chi phí sửa chữa khoảng 16 triệu bảng.
- Kiểm toán gọi đây là “thất bại tập thể”, không có một nguyên nhân duy nhất, sau khi xem tài liệu trải dài 12 năm. Khám ngoại trú chuyển sang từ tháng 7/2020; bệnh viện chính thức mở cửa ngày 23/3/2021. Vụ việc nằm trong phạm vi một cuộc điều tra công khai về các bệnh viện ở Scotland.
Phân tích nguyên nhân theo chuẩn PMP
Yêu cầu quan trọng nhất về an toàn nằm lẫn trong một bảng tính khổng lồ