Chiếc Boeing 767 của Air Canada hết nhiên liệu ở độ cao 41.000 feet vì chuỗi hiểu lầm: kỹ thuật viên và phi công hiểu khác nhau về tình trạng đồng hồ nhiên liệu, rồi khối lượng nhiên liệu được tính bằng pound/lít thay vì kg/lít. Bài học về bàn giao, xác nhận và phân công trách nhiệm giao tiếp.
Trong giai đoạn chuyển đổi sang hệ mét, tài liệu và con người vẫn quen dùng đơn vị cũ. Kế hoạch giao tiếp của một thay đổi lớn (máy bay mới, đơn vị mới) cần chuẩn hoá thuật ngữ, đơn vị và mẫu tính, kèm đào tạo — hội đồng điều tra cũng khuyến nghị thống nhất hệ mét toàn đội bay.
Lời trấn an "đã được cho phép" không đi kèm văn bản hay người có thẩm quyền xác nhận. Với quyết định ảnh hưởng an toàn, phê duyệt phải được truyền qua kênh chính thức và lưu vết.
Mẫu bàn giao nêu rõ tình trạng hiện tại, việc đang dở và hạn chế; người nhận đọc lại các điểm chính để người giao xác nhận.
Không chỉ phân công cho quy trình chuẩn mà cả cho tình huống ngoại lệ: ai tính, ai kiểm tra chéo, ai phê duyệt.
Mỗi phép tính then chốt có đúng một người "Accountable".
Người thứ hai tính lại bằng phương pháp hoặc nguồn số liệu khác.
Phê duyệt ngoại lệ bằng văn bản từ người có thẩm quyền.
Lập bảng thuật ngữ và đơn vị dùng chung, ghi đơn vị ở mọi trường số liệu, đào tạo trước khi đưa thiết bị/quy trình mới vào vận hành.
Khuyến khích văn hoá hỏi lại: "Ai cho phép, bằng văn bản nào?". PM làm gương bằng cách luôn xác minh nguồn của thông tin quan trọng.
Phần lớn sự cố giao tiếp không đến từ việc thiếu thông tin mà từ việc mỗi người hiểu cùng một thông tin theo một cách. Bàn giao có cấu trúc, phân công rõ ràng và đơn vị thống nhất biến giả định thành sự thật đã kiểm chứng.
Bạn chọn phương án nào?