Ngày 02/09/2006, máy bay tuần tra Nimrod XV230 của Không quân Hoàng gia Anh bốc cháy trên bầu trời Afghanistan, 14 người thiệt mạng. Bản Nimrod Review (2009) kết luận hồ sơ an toàn (safety case) được lập trước đó đã bỏ sót đúng mối nguy gây tai nạn. Phân tích dưới góc nhìn quản lý rủi ro: nhận diện rủi ro thành thủ tục, văn hoá “đã an toàn 30 năm” và áp lực chi phí lấn át an toàn.
Lịch sử 30 năm vận hành không có nghĩa rủi ro thấp khi cấu hình đã thay đổi qua nhiều lần cải tiến. Trong Phân tích định tính, phải đánh giá chất lượng dữ liệu và kiểm tra giả định (assumption analysis); mỗi lần sửa đổi thiết kế là một nguồn rủi ro mới cần nhận diện lại.
Hồ sơ được giao cho bên ngoài với sự tham gia hạn chế của người vận hành và bảo dưỡng. Kỹ thuật nhận diện rủi ro hiệu quả (phỏng vấn, workshop, phân tích nguyên nhân gốc) cần chính những người hằng ngày tiếp xúc với hệ thống; thiếu họ, những mối nguy “chỉ người trong nghề mới thấy” bị bỏ qua.
Yếu tố môi trường doanh nghiệp (EEF) như cắt giảm ngân sách, tái cơ cấu liên tục và thước đo thành tích tài chính làm thay đổi khẩu vị rủi ro (risk appetite) mà không ai tuyên bố. PM và nhà tài trợ phải nhận ra khi ngưỡng chấp nhận rủi ro an toàn đang bị kéo xuống ngầm.
Gắn risk register với các quyết định kỹ thuật thật: mỗi thay đổi cấu hình phải kích hoạt nhận diện lại rủi ro; mối nguy mở phải có chủ sở hữu và hạn đóng.
Một hồ sơ an toàn chỉ được nghiệm thu khi đạt các tiêu chí sau:
Phi công, kỹ thuật viên bảo dưỡng tham gia workshop nhận diện và ký xác nhận danh sách mối nguy.
Mọi mối nguy được phân loại mức độ và có hành động; mối nguy “mở” quá hạn phải leo thang.
Bên rà soát độc lập kiểm tra mẫu ngẫu nhiên đến tận bản vẽ, không chỉ đọc tài liệu tổng hợp.
Tài liệu ngắn, dễ hiểu, tập trung vào vài mối nguy thảm hoạ quan trọng nhất có giá trị hơn hàng trăm trang mà không ai đọc kỹ.
Người có quyền nói “không bay” phải nằm ngoài chuỗi chỉ tiêu ngân sách; nhà tài trợ phải công khai khẩu vị rủi ro an toàn và không ngầm hạ nó để tiết kiệm.
Một sổ đăng ký rủi ro đầy đủ trên giấy có thể nguy hiểm hơn không có gì, vì nó tạo cảm giác an toàn giả. Hãy đo chất lượng nhận diện rủi ro bằng câu hỏi: những người hiểu hệ thống nhất đã tham gia chưa, và mối nguy nào còn mở mà không ai chịu trách nhiệm?
Bạn chọn phương án nào?