Piper Alpha (1988): giấy phép làm việc và bàn giao ca thất bại trên giàn khoan Biển Bắc
Đêm 6/7/1988, giàn Piper Alpha ở Biển Bắc nổ và cháy, 167 người thiệt mạng. Cuộc điều tra do Lord Cullen chủ trì kết luận: ca đêm khởi động lại một máy bơm mà không biết van an toàn của nó đã bị tháo, vì thông tin nằm trong một giấy phép làm việc riêng không được trình bày ở phòng điều khiển và không được nhắc khi bàn giao ca. Bài học kinh điển về truyền thông vận hành: thông tin quan trọng phải đến đúng người, đúng lúc, theo đúng kênh.
Bối cảnh thực tế
Piper Alpha là giàn khai thác dầu khí ngoài khơi Scotland, đồng thời là điểm trung chuyển nối với các giàn lân cận Tartan và Claymore. Trên giàn có hai máy bơm ngưng tụ (A và B) chạy luân phiên.
Theo các bài tổng hợp kết luận của cuộc điều tra công khai do Lord Cullen chủ trì (báo cáo công bố ngày 13/11/1990):
- Ngày 6/7/1988, bơm A được cô lập để bảo dưỡng. Theo một giấy phép làm việc khác, van an toàn áp suất (PSV) của bơm bị tháo đi kiểm định và thay bằng mặt bích bịt tạm, không được thử kín. Việc chưa xong trong ca nên giấy phép bị tạm treo.
- Giấy phép tạm treo không được trưng ở phòng điều khiển mà được lưu theo nhóm nghề, không theo vị trí thiết bị; khi bàn giao ca, tình trạng van không được nhắc tới.
- Tối hôm đó bơm B bị ngắt. Ca đêm, chỉ thấy giấy phép bảo dưỡng bơm A, quyết định khởi động lại bơm A. Khí ngưng tụ rò qua mặt bích bịt tạm và phát nổ.
- Bơm nước chữa cháy để chế độ tay vì có thợ lặn dưới nước, nên không tự khởi động. Các giàn Tartan và Claymore vẫn tiếp tục bơm dầu vào đường ống chung khoảng một giờ sau vụ nổ đầu tiên, tiếp thêm nhiên liệu cho đám cháy.
- 167 người thiệt mạng; 61 người sống sót. Điều tra kết luận hệ thống giấy phép làm việc không đầy đủ và trên thực tế thường xuyên bị làm tắt; truyền thông giữa các ca và các nhóm chủ yếu bằng miệng, không chuẩn hoá.
Phân tích nguyên nhân theo chuẩn PMP
Thông tin tồn tại nhưng không đến được người ra quyết định
Việc tháo van đã được ghi trên giấy. Vấn đề là kênh truyền thông: giấy phép lưu theo nghề, không theo thiết bị, nên người quyết định khởi động bơm không nhìn thấy nó. Kế hoạch truyền thông phải xuất phát từ câu hỏi "ai cần biết gì để quyết định việc gì".
Bàn giao ca dựa vào trí nhớ và lời nói